RAPPORT 2000

Articles de la C.I.D.E. concernés

Il paraît désormais acquis que nous sommes enfin entrés dans une phase de reprise économique. Le nombre de chômeurs diminue de manière significative sur la durée. Le gouvernement ne se permet-il pas d'annoncer le plein emploi à échéance de 10 ans ! Acceptons-en l'augure.

Une chose apparaît certaine : la “ sortie de crise ” ne sera ni linéaire, ni aisée pour tous. Nombreux sont ceux - on le souhaite - qui profiteront de la nouvelle donne économique et sociale ; on doit même souhaiter que le bien commun en soit amélioré.

Pour autant, pour avoir accumulé de nombreux handicaps dans cette période difficile longue de deux décennies que nous avons traversée beaucoup auront du mal à trouver leur place dans ce qui va se construire. Ainsi, des enfants d'aujourd'hui n'ont jamais vu l'un de leurs parents travailler ; l'école et la formation n'ont pas de sens pour eux. Ils vivent de l'assistanat ou de la débrouille, du business appelé encore économie parallèle. Ils sont souvent à vif devant l'injustice. L'espoir n'est pas pour eux.

En tout état de cause, face à un phénomène de masse, les mesures prises jusqu'ici, même si elles s'avèrent utiles - on pense au R.M.I., à la loi sur l'exclusion, etc. – sont insuffisantes. Les politiques, toutes tendances confondues, ont été incapables de juguler la montée de la pauvreté. Pire, la grande pauvreté stigmatisée dès 1980 par le rapport Oheix, commandé par le président Giscard d'Estaing, a ressurgi et s'est installée en France comme dans les autres pays occidentaux dits développés, malgré les politiques sociales. Les enfants en ont bien évidemment été les premières victimes.

Dans ce contexte, ici comme ailleurs, à la montée de la pauvreté et à la précarité correspondent l'émergence de points de fixation pour l'exclusion (les banlieues dites dures) ; à la flambée d'une délinquance violente contre les biens ou les personnes. La montée de la délinquance des jeunes est une réalité. Elle prend des formes plus violentes que par le passé. Il n'est pas rare que cette violence soit vide de tout sens. On n'hésite pas à tuer sans réaliser un instant la gravité de l'acte pour la victime, le drame que l'on cause à ses proches, sans mesurer que l'on gâche une vie à laquelle on ne croit pas d'ailleurs.

Nous écrivions déjà en 1999 : quand on s'inquiète de la montée de la violence des enfants et des jeunes, on devrait s'étonner qu'elle ne soit pas encore plus forte dans certains lieux et dans certaines périodes !

Des voyants lumineux s'éclairent. Il ne faut pas les négliger. Ainsi les professionnels de l'éducation constatent une montée des tensions dans le primaire du fait des enfants mais aussi des parents. En Seine Saint-Denis, d'une année à l'autre les incidents ont cru de quelques 27 points quand dans les lycées ils baissent et dans les collèges ils ne croissent que de 3%.
Par-delà les limites de cette statistique sur un thème infiniment subjectif, il faut retenir, en mettant de côté les incidents générés par les adultes, que de plus en plus de jeunes enfants s'inscrivent dans le registre de la violence et de la contestation de l'adulte et de l'institution. On peut en déduire une montée en puissance des difficultés des jeunes parents. Cela doit inciter à une vigilance particulière des services sociaux et une augmentation des offres de services publiques et associatives vers *ces familles.
Les ressources, l'accès au logement ou aux soins sont autant de révélateurs de cette violence imposée aux enfants.

1. 138 000 places en crèches collectives
2. 11 3000 places en jardins d'enfants
3. 68 000 places en haltes-garderies
4. 61 000 places en crèches familiales

                        soit environ 300 000 places,

sachant que 255 000 enfants de 2 ans sont scolarisés en école maternelle et que les enfants âgés de moins de 3 ans sont actuellement environ 2,1 millions
Si on tient compte de la capacité d'accueil des assistantes maternelles agrées les pouvoirs publics affirment que la capacité d'accueil totale serait de 724 000 enfants sachant que l'administration avoue ne pas savoir combien précisément il y a d'assistantes maternelles agrées. Ajoutons que la disparité territoriale est une donnée essentielle ?
A y regarder de près heureusement que les grands parents sont présents dans l'environnement de leur enfants et petits enfants , sans compter les “ nourrices au noir ”.
Pire : on trouve rarement la souplesse de fonctionnement qu'il serait souhaitable d'offrir aux parents afin de leur permettre de concilier leur vie professionnelle et leur vie familiale. On pense notamment aux parents isolés et encore plus spécialement aux mères. Il est évident qu'une crèche fonctionnant sur une large plage horaire, notamment très tôt le matin ou en soirée, sinon 24 h sur 24, a un surcoût, mais la question n'est même pas encore posée en ces termes. Elle n'est tout simplement pas abordée. La généralisation des 35 heures va plus que jamais raviver ce besoin de modes d'accueils de la petite enfance mieux adaptés aux besoins des usagers, jeunes (les enfants ) et moins jeunes (les parents). L'évolution des modes d'accueil doit respecter dans tous les cas de figure les besoins essentiels des jeunes enfants plutôt que les besoins des employeurs de leurs parents.

Mandat avait déjà été donné en 1999 au Délégué Interministériel à la Famille d'avancer sous un an des réponses notamment en réformant le statut du cadre juridique des structures d'accueil. Reprenant le dossier, après que M. Rémy eut démissionné au lendemain de sa propre nomination, Mme S. Royal au nom du gouvernement avaient été pris des engagements à la conférence nationale de la famille de juin 2000. Le 30 août 2000, la ministre de la famille et de l'enfance annonçait la création d'un fonds d'investissement de 1 milliards 5 de francs géré par la CNAF à compter du 1^er janvier 2001.

On pourra toujours avancer qu'on est loin du compte. A hauteur d'environ 300 000 places d'accueil notre dispositif n'est pas en phase avec les besoins et donc ne répond pas aux termes de l'article de la C.I.D.E. Or le plan annoncé ne vise finalement qu'à créer 40 000 “ places ”.
Pourtant si on veut se souvenir des efforts déployés en 1981 quand le gouvernement de Pierre Mauroy annonçait 100 000 places d'accueil et avait beaucoup de mal a approcher son objectif malgré les différentes démarches contractuelles développées sur plusieurs années, l'objectif annoncé en 2000 est très ambitieux et il ne sera pas tenu facilement.

D'autant que, démarche séduisante qui là encore rappelle une autre époque, la ministre entend s'appuyer sur la société civile et valoriser les initiatives parentales. Un “ appel à projets innovants “  est lancé. On vise les crèches collectives, les haltes garderies, les classes passerelles vers la maternelle pour les 2-3 ans, les bus itinérants à la campagne … L'innovation consisterait à faciliter “ la garde ” d'urgence à domicile de l'enfant. La ministre souhaite que cet accueil puisse être opérationnel dès le lendemain de la demande pour faire face aux situations de crise liées à la maladie des parents ou aux accidents de la vie.

Cette remarque générale ne nie pas les efforts déployés notamment par les Caisses d'allocations familiales, les municipalités ou le réseau associatif pour développer le potentiel des modes d'accueil de la petite enfance. De même doit-on affirmer que ces équipements permettent un remarquable éveil des jeunes enfants.

D.E.I.-France interroge : quelles souplesses les pouvoirs publics et la C.N.A.F. peuvent-ils introduire pour faciliter aux familles l'accès aux modes d'accueil, en prenant en compte leur rythme de vie et leurs contraintes professionnelles ?

121        Sanctionner les parents dits “défaillants” à travers les allocations familiales ?



35 000 familles voient leurs allocations familiales et prestations sociales ouvertes du chef des enfants être mises sous tutelle sur décisions de justice. Cette mesure originellement répressive est censée sanctionner les parents qui gèrent mal leur budget ou dilapident l'argent social. Elle est aujourd'hui majoritairement demandée par des familles qui la vivent comme une aide éducative - elle est souvent la première ligne de protection judiciaire des enfants en danger -, mais surtout comme une garantie anti-expulsion ou anti-saisie. Paradoxalement on voit des services sociaux être aujourd'hui réservés à l'égard de cette mesure en estimant qu'elle est une forme moderne du contrôle social des familles financièrement déstabilisées par des accidents de la vie.

On aurait pu craindre que, la crise économique aidant, cette mesure ne prenne un développement démesuré. Il n'en est rien. Bien au contraire. D'autres mécanismes ont été mis en place tel que le dispositif sur le surendettement pour rééquilibrer les budgets des familles les plus fragiles.
        
Les enfants accueillis par des tiers et les prestations sociales

Observant que se multiplient les cas d'enfants accueillis par des adultes qui ne sont pas leurs parents voire tout simplement qui n'ont pas de titre juridique formel, on se réjouira de la circulaire du 5 février 1999 de la C.N.A.F. prolongeant la circulaire ministérielle du 5 janvier 1999 qui, à la suite d'une jurisprudence de la Cour de Cassation, a le souci de permettre à ces tiers de percevoir les allocations familiales et autres prestations ouvertes du chef des enfants qu'ils accueillent.

En s'attachant à la charge effective et permanente de l'enfant ces instructions sont de nature à dénouer nombre de difficultés rencontrées jusqu'ici par ces personnes accueillantes au grand cœur, mais aux ressources limitées.

122        Les allocations familiales sous tutelle ?

La tutelle aux prestations sociales a été mise sur les feux de l'actualité au début de l'année 1999 dans le débat sur la délinquance juvénile.

Ceux qui envisageaient de supprimer les allocations familiales aux familles d'enfants délinquants (voir chapitre IV) négligeaient totalement le fait que les allocations ne sont pas propriété de parents mais des enfants qui y ouvrent droit et dont les parents ne sont que les gestionnaires. Au mieux, si cette solution s'avérait adaptée à la situation dont il s'agit, la mise sous tutelle des allocations et diverses prestations ouvertes du chef de l'enfant pour en confier la gestion à un tuteur, pourrait être une réponse cohérente. Mais encore faut-il que les critères légaux soient réunis à savoir une incapacité des parents d'utiliser cet argent dans l'intérêt des enfants.

D.E.I.-France se réjouit de ce que les pouvoirs publics n'aient finalement pas accepté de revenir sur ces dispositions législatives car, à y regarder de près, ils auraient fait basculer tout le dispositif de la tutelle aux prestations sociales qui sur une année vient en aide à quelques 35 000 familles parmi les plus fragiles du pays. Il est clair que ces familles qui viennent demander une tutelle malgré la honte que parfois cela peut représenter ne le feraient pas dans la même disposition si elles risquaient d'être assimilées aux parents délinquants.!

On relèvera que s'agissant des prestations non légales comme celles que servent proprio motu les municipalités, on voit apparaître des discours, sinon des pratiques, choquants. Comme à Béziers où le maire affirme dans un arrêté que les prestations versées par sa commune aux familles ne le seront désormais qu'aux familles “ respectueuses ” et “ aux personnes et aux familles qui auront une attitude citoyenne ”. Sur ces bases-là nombre de familles pourraient être sanctionnées !

La tutelle aux prestations sociales en question

Reste que la tutelle aux prestations sociales est une institution qui doit être revisitée. Le chantier est ouvert au ministère des affaires sociales, mais il tarde à se concrétiser.

La mise sous tutelle des allocations familiales et plus généralement des prestations sociales ouvertes du chef de l'enfant était initialement une mesure destinée à sanctionner les parents et à garantir que l'argent serait bien utilisé pour les enfants.

Dans les années 70, pour conserver leur logement aux familles à faible revenu, mais ayant la chance d'avoir au moins deux enfants, les juges des enfants ont été amenés de contrebattre l'ordonnance d'expulsion en “ saisissant ” l'insaississable : les allocations familiales à travers la mise sous tutelle. Les créanciers – notamment les Offices d'H.L.M. – étaient alors garantis d'être remboursés de l'essentiel à conditions d'être patients. Souvent le tuteur parvenait tout simplement à rétablir le paiement de l'allocation-logement ou des prestations suspendues depuis longtemps ; le rappel pouvant apurer à lui-seul la dette. En pratique souvent les familles sous tutelle ne sont pas expulsées même s'il n'y a pas de systématisme. Au point où fréquemment ce sont les familles qui demandent la mise sous tutelle de leurs allocations soit pour conserver leur logement soit pour en obtenir un nouveau, les O.P.H.L.M. exigeant une tutelle pour donner les clés ! De fait il est essentiel de faire échapper de jeunes enfants à l'expulsion ou de leur offrir un toit. La fin a pu parfois justifier cette évolution.

Depuis des mécanismes de solvabilisation des familles en situation précaire facilitent encore cette remise à niveau. Petit à petit une culture d'action sociale a pénétré : les tuteurs sont de vrais travailleurs sociaux qui entrent dans la situation familiale à travers les questions financières avec le souci de permettre aux parents de faire face seuls à leur situation . On aurait pu penser que la crise économique entraînerait une augmentation sensible des signalements pour mise sous tutelle des prestations. Il n'en est rien, voire dans certains départements comme la Seine Saint-Denis où vivent en masse des familles en situation particulièrement précaires ou pauvres, on relève une baisse des demandes ; on doit même réduire les équipes de tuteurs.

La tutelle conserve l'image que lui avait donné un discours critique des années 80 quand on mettait en évidence sa dérive sous la pression des créanciers de loyers ou d'achats à crédit. Elle est devenue aujourd'hui une institution méconnue d'aide aux familles quand au départ elle était destiné à les contrôler. Nombre de travailleurs sociaux sont aujourd'hui hostiles à la mise sous tutelle. On en a oublié de voir que la tutelle tait souvent la première ligne de la protection judiciaire pour les enfants des familles fragiles.

D.E.I.-France souhaite que le ministère des affaires sociales ouvre totalement le dossier et en s'associant les professionnels reprofile cette mesure de mise sous tutelle des prestations sociales

13 - Le droit au logement (art. 27 de la C.I.D.E.)

C'est l'un des droits fondamentaux garantis par le Préambule de la Constitution de 1946 qui a valeur constitutionnelle.
On sait l'importance d'un toit pour une famille, d'un logement stable, d'un logement décent, d'un logement sans danger, d'un logement inscrit dans un environnement sécurisé.
On pourrait ici s'attacher à de nombreux aspects inquiétants pour trop d'enfants de ce pays comme :

1. ·les difficultés pour les familles de trouver les appartements répondant à leur attente. Nombre de familles très nombreuses ne disposent que de quelques mètres carrés pour vivre, les enfants, spécialement les adolescents n'ont guère de place pour se mouvoir ou voir respectée leur intimité. Il ne faut donc pas s'étonner de ce qu'ils soient plus souvent dehors que dedans, qu'ils rentrent tard le soir pour préférer tenir les murs ou la vie des caves que l'appartement familial,
2. ·les conditions de vie dégradées dans nombre de tours qui amènent des familles - notamment les enfants - à vivre recluses de peur des agressions de leur environnement,
3. ·l'accès au logement social n'est pas garanti à nombre de familles qui en réunissent pourtant les conditions. Les sociétés HLM et les collectivités locales ont leurs stratégies. On voit fréquemment (conf. Supra) les bailleurs demander des garanties comme les mesures de tutelles aux prestations sociales qui n'ont pas lieu d'être,
4. ·etc.

Le DAL par ses actions très engagées a contribué depuis dix ans à réveiller une France endormie et autosatisfaite. Pourtant il est vrai que sur le territoire de la quatrième puissance mondiale beaucoup n'ont pas de quoi se loger dignement.
Le triangle des Bermudes du logement social (la pauvreté, l'émigration et la décentralisation) frappe toujours.

Un des gros points noirs

Le premier résultat du recensement de mars 1999 montre que le nombre de logements vacants est en hausse spectaculaire depuis 1990. Ainsi à Paris la hausse est de 15,5%, en Seine Saint-Denis, la hausse est de 48,8%, dans les Yvelines de 30 %, dans l'Essonne de 50% et en Seine et Marne de 38%. La tendance est la même dans les autres agglomérations françaises.
Or, il ne fait aucun doute que l'expulsion par la force d'un logement dans lequel un enfant a grandi est profondément traumatisante. Chaque année plusieurs dizaines de milliers d'enfants sont chassés de leur logement ou sont contraints de le quitter du fait d'un jugement d'expulsion.
La séparation des parents et des enfants lorsque la famille est privée de toit constitue l'une des pires cruautés sociales. Et ajoutons : une absurdité financière car il revient déjà pour chaque enfant à 18 -24 000 fr. par mois - de 600 à 800 fr. par jour en moyenne - ce qui est largement suffisant pour loger une famille nombreuse démunie. Que dire s'il y a trois ou quatre enfants ? Sinon que l'on confine à l'absurdité pour les finances publiques locales; sans parler du coût social !
On peut évaluer à plus d'un million le nombre d'enfants qui en France vivent dans des conditions de logement anormales voire dégradantes; dans tous les cas ces conditions ne sont pas conformes à la Convention sur les droits de l'enfant.
Ces chiffres sont imprécis car à l'heure où l'on est en mesure de donner mensuellement des variations du chômage et de nombreux indicateurs statistiques et économiques précis, la France ne s'est pas encore donnée les moyens de connaître quantitativement et qualitativement la situation du mal-logement ou de la précarité du logement ou de son insalubrité, sans parler des sans-abris.

La lutte contre le saturnisme et le logement des plus pauvres

On s'attachera à un point qui fait aujourd'hui problème : le danger que représente certains appartements pour les enfants du fait du saturnisme ou intoxication au plomb liée aux peintures intérieures des appartements. Cette question n'est en vérité que le révélateur des conditions particulièrement préoccupante dans lesquelles sont logées les familles les plus pauvres du pays dont nombre sont d'origine étrangère, fréquemment africaines, comme à Paris.
On sait que le saturnisme est une maladie grave et invalidante touchant de jeunes enfants ayant ingéré des particules de peinture contenant du plomb interdites depuis 1948. Les signes cliniques en sont l'irritabilité, l'apathie, les troubles du sommeil et une altération importante du quotient intellectuel.
Les pouvoirs publics évaluent eux-mêmes à 85 000 les enfants âgés de un à six ans concernés et à 50 000 les logements. Seulement 5% des enfants feraient aujourd'hui l'objet d'un dépistage. Aujourd'hui les 3/4 des enfants repérés comme souffrant de saturnisme résident en région parisienne où il existe 1,6 million de logements construits avant 1948. 10 000 enfants nécessitent une intervention urgente avec une plombémie supérieure à 250 ug/l.
On commence à prendre la mesure de la gravité et de l'étendue du problème posé dès 1990 par un département comme la Seine Saint-Denis et à relayer les cris d'alerte jetés par Médecins du Monde et le D.A.L.
La loi d'orientation contre les exclusions a justement introduit dans le Code de la santé publique des mesures d'urgence contre le saturnisme. Les textes d'application (décret et circulaire) sont parus courant 1999.
Les médecins doivent signaler les cas aux préfets qui ordonneront “ immédiatement ” des diagnostic-plomb dans l'appartement concerné et l'immeuble. Les habitants sont invités à faire procéder à une “ plombémie ” sur leur enfants. Le propriétaire dispose de 10 jours pour faire effectuer les travaux provisoires, “ palliatifs ” dit la circulaire car “ ils n'ont pas pour but de traiter les causes profondes des dégradations ” et ils n'ont pas à offrir “ a priori de garantie de durabilité ”. Il s'agira généralement d'un recouvrement partiel des murs contaminés par un matériau de type PVC, permettant certainement de limiter les dégâts chez les enfants déjà malades ou que de nouveaux enfants ne soient touchés, mais ils ne résolvent rien à terme.
Le décret du 9 juin 1999 oblige les préfets à définir des “ zones à risques d'exposition au plomb  ” en tenant compte des signalements de la P.M.I. et l'état de vétusté des immeubles
Les mesures prises dans le prolongement de la loi d'orientation relative à la lutte contre les exclusions sont des réponses provisoires et d'attente quand souvent il faudrait rechercher un relogement aux familles concernées qui sont parmi les plus défavorisées.
Les moyens affectés à la lutte contre le saturnisme sont certes croissants, mais loin d'être à la hauteur. Le projet de loi de finances pour l'an 2 000 prévoirait 75 millions de francs quand en janvier l'I.N.S.E.R.M. chiffrait le coût des travaux nécessaires à 2,5 milliards ! Le seul diagnostic du 1,6 million de logements construits avant 1948 en Ile de France devrait coûter environ 4 milliards de frs.
En l'absence d'obligation légale de relogement, les travaux palliatifs qui sont projetés laissent l'impression qu'on se contentera à terme de maintenir ces familles dans des logements le plus souvent dégradés, voire insalubres.

Difficile de dire que ce constat noir dressé en 1999 ne reste pas d'actualité. La dernière lutte en date – celle d'Aubervilliers- suscite des réactions très mitigées. Incontestablement les familles concernées ne sont pas les plus favorisées de France ; incontestablement aussi la Seine Saint Denis en général, Aubervilliers en particulier ont fait dans le passé les efforts qui s'imposaient. Etait-ce bien l'endroit où porter le fer quand les familles concernées pour certaines n'ont jamais vécu à Aubervilliers. La forte résistance de la mairie d'Aubervilliers et de certaines associations vise à ne pas laisser se constituer des zones de pauvreté dans les communes les plus fragiles. On sait que dans cette affaire les enfants sont mis en avant pour obtenir via leur droit être scolarisation le droit de la famille s'installer sur place. 

D.E.I-France réitère donc son indignation de ce que la quatrième puissance économique mondiale soit incapable d'apporter une réponse digne de ce nom à ce qui est un vrai problème de santé publique et demande aux pouvoirs publics d'adopter un plan sérieux de relogement pour les familles concernées.
S'agissant spécialement du saturnisme, d'ores et déjà, il apparaît nécessaire d'adopter des références claires de seuil de dangerosité nécessitant des mesures d'urgence auxquelles tous puissent se référer face à cette nouvelle maladie.

Avec certains observateurs on peut penser que la prudence des mesures prises par les pouvoirs publics tiennent à l'impossibilité pour l'Etat d'avoir prise aujourd'hui à la hauteur des besoins sur le parc social. N'est-il pas temps de s'en donner les moyens ? On voit bien qu'à travers le saturnisme est posée la question de l'accès à ce logement social pour les familles les plus pauvres et spécialement pour celles d'origine étrangère.

On doit être profondément choqué que tel responsable de la préfecture de Paris comme le rapporte le journal Le Monde estime qu' “ il ne faut pas que la saturnisme soit un effet d'aubaine pour obtenir un logement social ” tout en rappelant que “ la loi n'impose pas le relogement des familles ”. On serait tenté de suggérer que ce fonctionnaire soit mis dans l'obligation de s'installer dans l'un des immeubles concernés.

C'est en logeant convenablement les plus démunis et en dégageant les moyens budgétaires et administratifs adéquats que l'article 27 de la Convention sera respecté alors que nous assistons à l'heure actuelle à une démission des pouvoirs publics. La procédure de réquisition prévue depuis la loi du 13/04/46 et renforcée par la loi du 29/7/98 de lutte contre les exclusions doit être systématiquement exercée pour mettre fin à l'exclusion du logement.

14 – Le droit à la santé
Le sondage précité (conf. Introduction ) intitulé "Regards croisés des enfants et des adultes sur les droits des enfants", commandé par l'Unicef et "Le Monde" à l'occasion du dixième anniversaire de l'adoption par l'ONU de la Convention relative aux droits de l'enfant, réalisé par la Sofres et, rendu publics en novembre 1999, indiquait tout d'abord que 60 % des adultes disent ignorer l'existence de la Convention puis qu'à la question "Lorsque vous pensez à la situation des enfants dans le monde, quels sont les droits des enfants qui vous semblent les plus importants à faire respecter ?", 89 % des adultes et 84 % des enfants placent en tête le droit à "avoir suffisamment à manger pour vivre", suivi pour 78 % des adultes et seulement 58 % des enfants par celui à "être protégé des violences et de l'exploitation sexuelle".
Ceci étant, 65 % des adultes et 51 % des enfants mentionnent ensuite le droit à "être dans le meilleur état de santé possible", pendant que 54 % des adultes et 61 % des enfants insistent sur le droit à "pouvoir aller à l'école".
Une fois rappelée l'importance à leurs yeux des droits relatifs à la sécurité de base, les enfants et les adultes insistent donc aujourd'hui, en France, sur le fait que le bien-être des enfants repose sur l'application des deux catégories de droits les plus essentiels pour le développement humain et le développement social durables que sont ceux, d'ailleurs fortement intriqués, concernant leur éducation et ceux concernant leur santé.

Au delà des considérations strictement médicales, l'état de santé d'un enfant résulte en grande partie de la construction de ses possibilités à s'adapter de façon adéquate aux conditions et aux modifications tant de son organisme que de son environnement. Ainsi conçue, la santé est plus un moyen qu'un objectif. Elle contribue, entre autres moyens, notamment éducatifs, à garantir la conquête et l'entretien du niveau d'autonomie nécessaire à la satisfaction des besoins et à la réalisation des projets de vie. C'est en ce sens que la santé peut être considérée comme un objet de droit, voire comme un objet politique, et le "droit à la santé", en première instance, comme le droit d'accéder à des conditions de vie et d'éducation favorables à la santé.
Telles étaient, en résumé, les positions de principe de D.E.I.-France dès son premier rapport, en 1999, sur l'application en France et par la France de la Convention relative aux droits de l'enfant.

þ2000þ
Les diverses observations collectées tout au long des douze mois écoulés tendent à confirmer à quel point l'état de santé des enfants (§ 141) et les modalités de leur accès aux différents services de santé (§ 142) relèvent, pour l'essentiel, de déterminants sociaux, économiques, éducatifs et culturels.
Aussi l'activation du concept de "droit à la santé" pour ce qui concerne les enfants — et bien souvent, avec eux, leurs parents — repose-t-elle en premier chef sur la mise en pratique d'orientations politiques, juridiques et administratives susceptibles de prendre réellement en considération ces déterminants et d'agir positivement sur eux.
C'est pourquoi dans les développements à venir nous nous attacherons principalement à souligner et analyser les plus récentes de ces orientations sous l'angle de leur aptitude à effectuer un lien entre la connaissance des principaux facteurs favorables ou défavorables à la santé des enfants et la volonté d'infléchir concrètement ces facteurs.
Les considérations plus techniques, relatives à la qualité des soins (§ 143), ou plus stratégiques et sociétales, relatives aux dynamiques globales de promotion de la santé (§ 144), pour illustratrices qu'elles soient d'une véritable sensibilisation de fond des acteurs et des décideurs sanitaires au concept de "droit à la santé", seront ici traitées de façon moins détaillées qu'en 1999.
L'évaluation des avancées, des stagnations ou des risques de régressions observées dans ces domaines relève en effet, pour la plupart d'entre elles, d'un temps d'observation plus long que celui d'une année.

141 – Droits de l'enfant et état de santé
Affirmer et appliquer le droit de chaque enfant et surtout de tous les enfants à "jouir du meilleur état de santé possible" (article 24 de la C.I.D.E.) nécessite tout d'abord de s'efforcer de connaître leur état de santé actuel, ainsi que les principaux facteurs qui les déterminent. Cette connaissance est indispensable pour guider l'action tant clinique que politique, c'est-à-dire pour la définir, la mettre en œuvre et l'évaluer. Or force est de constater qu'en France, les données statistiques portant sur la santé des enfants, et notamment des enfants de 2 à 10 ans, restent incomplètes voire lacunaires.

D.E.I.-France estime que les services départementaux de Protection maternelle et infantile et que les services de Promotion de la santé en faveur des élèves de l'Éducation nationale devraient être plus et mieux encouragés à assumer leurs missions de principaux producteurs de données sanitaires généralistes, à la fois globales et territorialisées, et régulièrement réactualisées, portant sur l'état de santé des enfants et des jeunes.
L'analyse plus fine, ou plus ciblée, de ces données et l'appel à la production de données complémentaires pourrait alors relever tout d'abord de concertations départementales entre les services du Conseil général, de l'Inspection académique et des organismes d'assurance maladie; d'instances régionales ensuite, telles que les Observatoires régionaux de la santé (ORS), les Agences régionales de l'hospitalisation (ARH) et les Conférences régionales de santé (CRS) ; d'instances nationales enfin, telles que le Haut comité de la santé publique (HCSP) et la Conférence nationale de santé.
La prise en compte systématique des données relatives à la santé des enfants dans les Programmes régionaux d'accès à la prévention et aux soins (PRAPS) institués par la loi d'orientation du 29 juillet 1998 relative à la prévention et à la lutte contre les exclusions apparaît en outre comme une priorité au vu de certains travaux rendus publics courant 2000.
C'est ainsi qu'un ouvrage collectif intitulé "Les inégalités sociales de santé", réalisé par l'Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM), montre à quel point aujourd'hui, en France, les inégalités face à la santé et à la maladie constituent le reflet et l'expression de véritables inégalités sociales entre les adultes mais aussi, pour autant qu'on puisse en juger dans certains domaines ou pour certaines tranches d'âge, entre les enfants. On y constate en effet que l'amélioration générale de l'état de santé au cours de ces dernières années s'est accompagnée d'un creusement des disparités entre les différentes catégories socioprofessionnelles. S'agissant des enfants, une série de données attire en particulier l'attention.

Comparativement aux autres pays de l'Union européenne, les différences de mortalité appréciées, entre autres indicateurs, selon l'espérance de vie à la naissance restent importantes entre les métiers manuels et non manuels (mais aussi, dès la naissance, entre les hommes et les femmes). Or l'espérance de vie à la naissance est un bon indicateur synthétique de santé ; les inégalités sociales et de santé qui pèsent sur les adultes pèsent aussi sur les parents et donc, à travers les conditions de vie familiale comme à travers les circonstances et les contenus de l'éducation familiale à la santé, elles pèsent aussi à l'évidence sur les enfants.
De fait, la mortalité périnatale, la prématurité, le faible poids à la naissance et la mortalité infantile sont étroitement dépendants de la situation sociale des parents (appréciée selon le niveau d'étude de la mère ou selon la catégorie socioprofessionnelle de la mère, du père ou de couple parental).
L'état staturo-pondéral et la santé bucco-dentaire sont quelques-uns des rares domaines où les données relatives aux enfants d'âge scolaire sont assez bien renseignées. On constate ici que la taille des enfants de populations défavorisées est sensiblement plus petite, à âge égal, que celle des enfants des classes les plus aisées. Mais on fait la constatation inverse pour ce qui concerne la prévalence des surcharges pondérales précoces et des obésités constituées, apanages — statistiquement parlant — des enfants de familles à faibles revenus, fragiles ou isolées.

Et si on observe une baisse générale de la prévalence des caries, appréciée par le nombre de dents cariées et par le nombre d'enfants indemnes, on observe aussi que les enfants d'agriculteurs ou de non actifs ont deux fois plus de dents cariées que les enfants de cadres.
En dépit des mesures spécifiques prévues par la loi du 29 juillet 1998 pour leur dépistage, leur protection et leur traitement, le nombre et la localisation des enfants exposés aux risques du saturnisme chronique restent encore méconnus, ou non rendus public, dans certaines des villes et certains des départements les plus concernés. On sait que ce risque concerne les enfants des familles les plus pauvres, le plus souvent migrantes, qu'il est directement lié aux logements dégradés qu'elles occupent et que ces conditions d'habitat occasionnent de nombreux autres risques pour la santé et la sécurité de leurs enfants.
Le rapport de février 2000 du Haut comité de la santé publique (HCSP) a porté quant à lui sur "La souffrance psychique des adolescents et des jeunes adultes". Il souligne l'importance et la prédominance des troubles psychosociaux (conduites suicidaires, violences agies ou subies, troubles du comportement alimentaire, consommations de toxiques, déscolarisation précoce, délinquances) comme mode d'expression de la souffrance psychique des adolescents. Il décrit les facteurs de vulnérabilité les plus fréquemment associés à ces troubles (manque de confiance en soi, besoin d'appartenance à un groupe social et pas seulement de réussite individuelle).
Et il insiste sur le fait que la précarité sociale aggrave cette vulnérabilité psychique lorsqu'elle prive les jeunes des appuis familiaux et de l'accès aux réseaux d'aide et de solidarité de proximité susceptibles de rendre moins périlleuses leurs tentatives d'affirmation et d'intégration.

Ces observations permettent à DEI-France de plaider une fois de plus pour la mise en place de réponses adaptées à ces différentes caractéristiques de la souffrance psychique des adolescents, reposant sur le rapprochement géographique et conceptuel des structures éducatives, sociales et sanitaires autour d'objectifs certes de prévention, mais aussi d'offres de soins appropriées - c'est-à-dire, souvent, plus accueillantes et plus inventives.

142 – Droits de l'enfant et accès aux services de santé
        142.1 – Services de soins préventifs
Dans son rapport 1999,
D.E.I.-France avait insisté sur le rôle pivot que doivent avoir en matière de préventions primaire (réduction des facteurs de risques) et secondaire (dépistage, conseil et orientation) voire tertiaire (réduction des handicaps et réinsertion) tout d'abord les services départementaux de Protection maternelle et infantile (P.M.I.), placés sous l'autorité et la responsabilité des présidents de Conseil Général, puis les services de Promotion de la santé en faveur des élèves et les services d'Action sociale de l'Éducation nationale, relevant du ministère de l'Éducation nationale et de ses échelons déconcentrés.

D.E.I.- France exprimait le souhait que l'accès à ces services gratuits et de proximité soit activement valorisé, encouragé et facilité auprès des parents et des professionnels de l'enfance et de la santé, mais aussi des grands enfants et des adolescents eux-mêmes.
Au-delà, D.E.I.-France insistait sur le fait que, plus de 15 ans après les lois de décentralisation, l'État — à travers les Directions régionales et départementales des affaires sanitaires et sociales, les Inspections académiques - et les collectivités locales - et notamment les Conseils généraux à travers leurs services de P.M.I. et de prévention sanitaire et sociale - devraient améliorer la coordination de leurs missions, de leurs méthodes et de leurs moyens en faveur de la santé des enfants et des jeunes. Leur objectif commun devrait être de fournir à ceux-ci et à leurs familles, en tous les lieux du territoire national, des services de prévention et d'éducation pour la santé et des facilités d'accès aux soins curatifs et de promotion de la santé qui soient :
- attentifs et adaptés à leurs besoins et à leurs attentes ;
- et soucieux de leur garantir la qualité, la pertinence, l'efficacité, la mise en réseau, le suivi, la continuité et l'évaluation des interventions sanitaires et médico-sociales proposées.
2000 a fourni plusieurs occasions d'illustrer et de vérifier le bien fondé de ces analyses et de ces préconisations.

Le décret (longtemps attendu) du 1er août 2000 "relatif aux établissements et services d'accueil des enfants de moins de 6 ans" instaure la notion d'un véritable service public d'accueil de la petite enfance qui fédère les différents équipements qui y contribuent autour de critères et d'objectifs de qualité. L'accueil intègre désormais l'ensemble des conditions permettant d'assurer certes la sécurité physique des enfants de moins de 6 ans, mais aussi voire surtout leur sécurité psychique, leur épanouissement individuel, leur ouverture aux relations sociales, leur éveil culturel et, peu à peu, la préparation de leur scolarisation.

Cette évolution consacre le dépassement des représentations hygiénistes et médicalisées, historiquement justifiées mais devenues restrictives, de l'accueil de la petite enfance et favorise la prise en compte, par les villes et les départements, de la globalité des besoins des enfants et des attentes des familles.
Complétant le rôle des puéricultrices qui dirigent ces équipements — et qui n'ont d'ailleurs plus l'exclusivité de ces fonctions de direction, lorsque la capacité d'accueil est inférieure à 40 enfants — , les pédiatres et les psychologues qui y interviennent ont vocation à y assurer des missions à la fois de prévention sanitaire et de promotion du bien-être global des enfants accueillis, mais aussi de participer aux ajustements des projets de service ou d'établissement. Il en résulte de facto une réévaluation du rôle du service départemental de P.M.I. qui ne saurait être cantonné aux autorisations ou aux avis qu'il édicte dans le cadre légal des procédures de création, d'extension ou de transformation de structures d'accueil, ni à l'agrément et à la formation des assistantes maternelles.
L'occasion est plus que jamais ouverte de souligner que les missions de ce service, lorsqu'elles sont étroitement articulées avec celles des services d'accueil, comportent aussi la mobilisation de compétences relevant des champs de la promotion de la santé des enfants de moins de 6 ans et de la prévention des situations de risques et de dangers éducatifs, toutes compétences souvent sollicitées mais pas toujours bien localisées par des parents en difficulté. Le décret tend ici aux services de P.M.I. et à leurs usagers une nouvelle perche qu'il faut les encourager à saisir.
Les services académiques de Promotion de la santé en faveur des élèves ont continué à bénéficier, en 2000, des mesures de renforcement quantitatif du "Plan de relance pour la santé scolaire" présenté le 11 mars 1998 par la ministre déléguée chargée de l'enseignement scolaire.
Le projet de budget 2001 de l'Éducation nationale reste sur la même lancée en prévoyant la création de 300 postes supplémentaires pour ces services. Pour autant, la lisibilité des orientations générales voire locales de ces services demeure encore assez faible. Malgré la mission conjointe de l'Inspection générale de l'éducation nationale et de l'Inspection générale des affaires sociales mise en place en octobre 1998 et dont le rapport a été publié en mars 1999, on ne perçoit toujours pas clairement selon quelle recherche de pertinence des missions et d'efficacité des actions, ni au regard de quelles priorités et au moyen de quelles complémentarités avec les ressources extérieures aux établissements scolaires, est guidée la coexistence de logiques de dépistages (et de suivi de ceux-ci), de logiques d'intervention d'urgence et de logiques d'éducation pour la santé.
Illustrant cette problématique, l'actualité a été marquée, depuis décembre 1999, par la question de l'accès à la contraception d'urgence — dite " pilule du lendemain" — dans les établissements scolaires. Cette question a permis de mettre en lumière l'importance du rôle spécifique et de la relative accessibilité, notamment en cas d'urgence, des infirmières scolaires. Les débats publics et politiques qui ont accompagné cette question ont cependant eu tendance à laisser un peu dans l'ombre :

1. ·d'une part le travail de fond que sont appelées à mener ces professionnelles, aux côtés des médecins scolaires, en matière de prévention et d'éducation sanitaires en général, et d'éducation à la sexualité en particulier ;
2. ·d'autre part la nécessaire coordination des services académiques de Promotion de la santé en faveur des élèves avec ceux relevant des compétences des Conseils généraux (à savoir les Centres de planification et d'éducation familiales, placés sous la responsabilité technique des services départementaux de P.M.I.), mais aussi avec les médecins et les pharmaciens de l'environnement de proximité des jeunes.

C'est pourquoi, dès le 5 janvier 2000, D.E.I.-France rendait public le communiqué suivant.
"La ministre déléguée chargée de l'enseignement scolaire, a présenté le 14 décembre 1999 un Protocole national sur l'organisation des soins et des urgences dans les écoles et les établissements du second degré. La disposition la plus commentée de ce protocole organise la participation des infirmières des Services de promotion de la santé en faveur des élèves aux interventions de contraception d'urgence proposées aux collégiennes et aux lycéennes, mineures ou majeures. Elle prévoit que ces professionnelles de santé puissent leur délivrer le lévonorgestrel (NorLevo^®) dans les 72 heures suivant un rapport sexuel non ou mal protégé si un Centre de planification et d'éducation familiales, un médecin ou une pharmacie ne sont pas immédiatement accessibles et, s'agissant de mineures, si celles-ci ne souhaitent pas associer leurs parents à une telle décision. Il est rappelé que le NorLevo^® , plus connu sous le surnom de "pilule du lendemain", n'est pas un produit abortif — il empêche seulement l'implantation de l'œuf — et qu'il ne présente ni toxicité ni contre-indication.
D.E.I.-France approuve cette initiative, et ceci pour plusieurs raisons.
Elle apporte une contribution pertinente à la résolution de situations individuelles d'urgence et de détresse vécues par un nombre non négligeable d'adolescentes. Elle constitue un élément de réponse, parmi d'autres, à un problème de santé publique dont le Rapport sur la prévention et la prise en charge des grossesses des adolescentes du Pr Michèle Uzan, publié en mai 1999, a souligné l'ampleur et les réalités. Selon ce rapport, en effet, on estime en France à 10 000 le nombre annuel de grossesses non désirées chez des mineures, parmi lesquelles 6 700 donnent lieu à une interruption volontaire de grossesse dont la réalisation pose en outre de fréquents problèmes juridiques liés à la recherche de l'accord des parents de ces mineures. Lorsque les grossesses sont menées à leur terme, elles ont selon le Pr Uzan "souvent un assez bon pronostic médical, mais elles sont génératrices de très graves problèmes à court, moyen et long terme, tant sur le plan de la relation mère-enfant que sur le plan d'une véritable désinsertion créée (ou aggravée) par la survenue de cette grossesse".

Il en va donc de l'intérêt supérieur de ces mineures que soient renforcées et coordonnées toutes les initiatives, notamment publiques, leur donnant les moyens concrets de maîtriser leur découverte de la sexualité, la réalisation de leurs projets de vie et leur accès ultérieur à une parentalité choisie.
Le rôle reconnu et renforcé des infirmières des Services de promotion de la santé en faveur des élèves comme intervenantes et accompagnatrices de première ligne en matière non seulement de contraception d'urgence mais aussi, plus généralement et préventivement, d'éducation à la sexualité et à la santé est d'autant plus judicieux que ces professionnelles sont en général investies par les jeunes comme des interlocutrices privilégiées au fil de leur vie scolaire.
Leur relative accessibilité au quotidien, leur bonne connaissance de l'institution scolaire, leurs compétences sanitaires, leur sens de l'écoute et le secret professionnel auquel elles sont tenues sont les fondements d'une confiance forgée tout au long des dix millions de rencontres qu'elles ont chaque année, au plan national, avec les élèves des collèges et des lycées.
Pour encourageant qu'il soit, le dispositif annoncé par la ministre comporte des limites sur lesquelles D.E.I.-France tient à attirer l'attention.
Comme l'indique la ministre elle-même dans une lettre adressée le 13 décembre 1999 à l'ensemble des principaux de collèges et des proviseurs de lycée, "l'éducation à la sexualité doit aller au-delà des objectifs de prévention des risques et d'information sur la contraception". D'une part elle doit bien entendu s'adresser tout autant aux filles qu'aux garçons. D'autre part, il convient de remanier des messages sur la sexualité et sur la contraception qui ont été brouillés, ces dernières années, par les accents dramatiquement et parfois trop spectaculairement mis sur la prévention du sida et sur celle des violences sexuelles. Enfin les rôles relatifs des parents et de l'éducation nationale — mais aussi des médias — en ces domaines doivent être repensés en recentrant les méthodes et les messages sur les attentes et les points de vue des jeunes eux-mêmes, et pas seulement sur les représentations que s'en font les adultes.
C'est pourquoi le débat en cours sur l'accès à la "pilule de lendemain" peut constituer une occasion privilégiée parmi d'autres de refonder radicalement les politiques d'éducation à la sexualité et d'éducation à la santé. Celles-ci doivent cesser de constituer le champ d'affrontements idéologiques surannés qui font du corps et de la santé des enfants et des jeunes des objets que se disputent les tenants de la primauté de "la" famille et ceux de la légitimité de l'intervention publique.
Des droits ont été reconnus aux enfants et aux jeunes par la Convention internationale des droits de l'enfant en matière d'éducation, de santé, de protection mais aussi d'information, d'expression et de participation éclairée aux décisions qui les concernent ; ces droits peuvent et doivent constituer désormais des bases consensuelles pour les rendre acteurs et sujets, et plus seulement destinataires passifs, des démarches relatives à leur santé et à la découverte de leur sexualité.

Le rôle des infirmières
S'agissant plus précisément du rôle des infirmières des Services de promotion de la santé en faveur des élèves en ces différents domaines d'intervention, et notamment dans les situations d'urgence, il convient de rappeler qu'elles ne sont encore actuellement que 5 670 pour 7 500 collèges et lycées publics, et donc pas en mesure d'y assurer une permanence d'accès quotidienne dans tous les établissements scolaires du second degré ; qu'en outre ces derniers ne sont ouverts que huit mois par an ; et que, par conséquent, le dispositif d'urgence mis en place par la ministre ne pourra trouver sa pleine efficacité que s'il est étroitement coordonné, en tous lieux du territoire national, avec les missions des Centres de planification et d'éducation familiales qui relèvent, depuis les lois de décentralisation, de la responsabilité et de la compétence des présidents de Conseil général.
C'est dire qu'en matière d'accès à la contraception d'urgence et d'éducation à la sexualité, comme en tant d'autres domaines relatifs à la santé et au bien-être social des enfants et des jeunes, le rapprochement entre les services de l'Éducation nationale et ceux des Conseils généraux constitue une priorité pour tous les décideurs publics soucieux de placer le respect des droits des enfants et des jeunes au centre de leurs politiques en faveur de l'enfance et de la famille."
Lorsque, faisant suite au recours déposé en avril 2000, avec le soutien des évêques, par six associations de défense de la famille et de lutte contre l'avortement devant le Conseil d'État, celui-ci devait annuler fin juin la circulaire organisant ces nouvelles possibilités de délivrance des contragestifs d'urgence, D.E.I.-France écrivait le 1^er juillet à la ministre, devenue déléguée à la Famille et à l'Enfance, pour insister sur certains aspects de sa première analyse.

"(…) Le Conseil d'administration de D.E.I.-France accueille avec satisfaction l'annonce de la volonté du gouvernement de favoriser dans de très courts délais les modifications de la loi du 28 décembre 1967, relative à la régulation des naissances, qui permettront aux infirmières exerçant en milieu scolaire d'administrer des contragestifs chaque fois que l'urgence et la demande des jeunes le nécessiteront.
Il n'en reste pas moins que ces modifications, pour juridiquement indispensables qu'elles soient, ne pourront résoudre à elles seules ni l'ensemble des situations d'urgence, ni les besoins d'accompagnement plus global des jeunes filles et des jeunes garçons en matière de maîtrise éclairée de leur sexualité. D'une part, en effet, les établissements scolaires ne sont ouverts que huit mois par an. D'autre part l'organisation et la délivrance de conseils, de prescriptions et de suivis médico-sociaux gratuits et anonymes reposent pour l'essentiel, en urgence comme sur la durée, sur les missions des Centres de planification et d'éducation familiales qui relèvent de la responsabilité et de la compétence des présidents de Conseil général.
Ces Centres, qui sont ouverts douze mois sur douze, doivent rester les principaux partenaires et recours de proximité des Services de promotion de la santé en faveur des élèves et, notamment, des infirmières qui y exercent. Celles-ci, au vu de la confiance que les jeunes leur témoignent massivement, sont de fait les mieux placées pour promouvoir tout au long de l'année scolaire la prise de connaissance et de contact entre ces jeunes et les équipes des Centres de planification et d'éducation familiales. La qualité et l'efficience de la nécessaire articulation entre ces Centres et les Services de promotion de la santé en faveur des élèves étaient du reste visées, en matière d'accès à la contraception d'urgence, dans la première rédaction du Protocole national sur l'organisation des soins et des urgences dans les écoles et les établissements du second degré. D.E.I.-France souhaiterait que ces principes soient réaffirmés, au-delà des seules situations d'urgence, lorsque les problèmes juridiques soulevés par le Conseil d'État auront été résolus.(…)"

                142.2 – Les actions d'éducation pour la santé menées en direction des enfants                         et des jeunes

Les positions ci-dessus développées par D.E.I.-France à propos de la délivrance des contragestifs d'urgence et, au-delà, de l'éducation à la sexualité se situent en droite ligne de l'analyse formulée dans son rapport 1999 à propos de l'éducation pour la santé en général.

"On constate aujourd'hui, en France, un manque de coordination, notamment au niveau national, mais aussi au niveau territorial, pour ce qui concerne tant les thèmes retenus, que les publics visés, les méthodes employées et les services et acteurs amenés à les mettre en œuvre. Ce constat est d'autant plus regrettable que nombre d'enfants, de jeunes et de familles ont, pour des raisons diverses, un contact très réduit ou nul avec les dispositifs développés en ces domaines par les services de Protection maternelle et infantile, de Promotion de la santé en faveur des élèves ou de médecine du travail."

Aussi, s'agissant de l'éducation à la sexualité, faut-il se réjouir du lancement en janvier 2000, par la ministre de l'Emploi et de la Solidarité, d'une campagne nationale sur la contraception et du fait qu'elle ait particulièrement cherché à atteindre les jeunes tout en réactualisant le contenu de messages centrés, au cours de la décennie écoulée, sur la prévention du sida et l'usage du préservatif. C'est ainsi que 5 des 12 millions d'exemplaires du "Guide de poche de la contraception" réalisé à l'occasion de cette campagne ont été diffusés en direction des collégiens et collégiennes des classes de troisième et aux lycéens et lycéennes.
Cette initiative vient accompagner les dispositions d'une circulaire du ministère de l'Éducation nationale, publiée en automne 1999, et qui prévoit trente à quarante heures obligatoires d'éducation à la sexualité pour les élèves de quatrième et de troisième avec le souci d'aller "au-delà des objectifs de prévention du sida et d'information sur la contraception" en intégrant la sexualité à un projet plus global "d'éducation à la santé et à la vie". Il reste bien entendu à examiner en détail si et comment cette circulaire a été depuis lors concrètement appliquée, et avec quels impacts réels sur les jeunes.

                142.3 – Les services de soins curatifs

L'année 2000 a vu à deux reprises au moins s'enrichir les termes d'un débat sur la "majorité sanitaire" ouvert en 1994 à l'occasion du "questionnaire Balladur" et laissé ensuite en jachère.

On vient de voir à quel point le débat a été vif à propos de la mesure dans laquelle une adolescente peut obtenir du médecin ou de l'infirmière de son établissement scolaire, et plus seulement des Centres de planification et d'éducation familiale, la délivrance d'un contragestif d'urgence sans l'accord voire à l'insu des parents. Dans l'attente de mesures législatives permettant de prendre en considération les objections du Conseil d'État sur cette question, des mesures transitoires ont été mises en place par une récente circulaire du ministère de l'Éducation nationale et maintiennent le principe de l'extension des modalités d'accès des mineures à ce type de contraception.
Ce principe, qui avait été plébiscité d'emblée par les syndicats d'infirmières scolaires et les syndicats de lycéens, est d'ailleurs bien compris et bien (trop bien ?) accepté par la plupart des parents au vu des sondages d'opinion réalisés au cours de l'été 2000 - à l'exception notable des six associations de défense de la famille et de lutte contre l'avortement qui avaient déposé en avril 2000 le recours ci-dessus évoqué devant le Conseil d'État.
L'une des mesures arrêtées par le gouvernement, et en passe d'être examinées par le Parlement, dans le cadre du projet de révision de la loi de 1975 sur l'interruption volontaire de grossesse (I.V.G.) prévoit — outre l'allongement de 10 à 12 semaines d'aménorrhée du délai légal de réalisation d'une I.V.G. - un assouplissement et non pas une suppression, pourtant souhaitée par certains parlementaires, de l'obligation d'autorisation parentale pour les mineures. C'est ainsi que pourrait être proposé aux mineures en rupture familiale ou en grande difficulté qui demandent une I.V.G. un accompagnement par un adulte proche ou membre de la famille ou par tout autre adulte choisi par la mineure. (conf. Infra Chapitre III)
Plus généralement, et dans un rapport publié en avril 2000, le Conseil national du sida (C.N.S.), relevant que les adolescents sont de plus en plus matures et parfois assez autonomes pour être soignés à l'insu de leurs parents, a pour sa part recommandé "une exception législative au principe de l'autorité parentale" afin de reconnaître aux mineurs "la confidentialité dans l'accès aux soins".

Il y met deux conditions : que les mineurs la demandent, et que la mesure s'applique aux soins "rendus nécessaires par un état ou une pathologie consécutifs à des pratiques relevant de leur intimité et dont ils considèrent que la révélation aux parents serait de nature à jeter sur eux le discrédit et l'opprobre et pourrait avoir pour conséquence un dommage pour leur santé psychique et leur intégrité corporelle."

Ceci rappelé, et dans un autre registre, l'avancée majeure de l'année écoulée pour ce qui concerne les conditions d'accès des enfants, des jeunes et de leurs parents aux services de soins curatifs est manifestement l'instauration de la Couverture maladie universelle (C.M.U.). Dès le 11 janvier 2000, D.E.I.-France saluait cette avancée par le communiqué ci-dessous reproduit.

"La loi du 30 juin 1999 instaurant la Couverture maladie universelle (C.M.U.) est entrée en application le 1er janvier 2000. Elle vise deux objectifs :

1. ·faciliter l'accès à la couverture de base de la protection maladie pour toute personne ou ménage résidant en France de façon stable et régulière et n'ayant pas de droits ouverts auprès d'un régime de sécurité sociale ; cet accès est désormais automatique et, selon les ressources, gratuit ou peu onéreux ;
2. ·organiser pour les ménages à faibles revenus l'obtention d'une couverture complémentaire gratuite assortie d'une dispense de l'avance de frais (ticket modérateur pour les soins ambulatoires, forfait journalier hospitalier, prothèses dentaires, lunetterie).

D.E.I.-France se réjouit de la mise en place d'un dispositif qui renforce et harmonise au plan national les conditions d'accès aux soins des 550 000 bénéficiaires actuels de l'assurance personnelle (pour la plupart bénéficiaires du R.M.I.) et plus encore des quelque 150 000 personnes et familles pour lesquelles cet accès était devenu nul ou aléatoire du fait des situations de précarité économique et sociale majeures qu'elles connaissent au quotidien.

D.E.I.-France salue tout particulièrement le fait que cette réforme permette d'inscrire dans le droit commun de l'assurance maladie de nombreux parents isolés avec enfants qui en restaient exclus, mais aussi des jeunes de 16 à 25 ans en situation de rupture familiale, ou ne vivant plus sous le toit de leurs parents et ne leur étant plus rattachés fiscalement.
L'instauration de la C.M.U. permet à la France de se conformer plus étroitement et plus concrètement à la Convention internationale des droits de l'enfant, qu'elle a ratifiée en 1990, et notamment à son article 24 qui, au nom du "droit de l'enfant de jouir du meilleur état de santé possible et de bénéficier de services médicaux et de rééducation", demande aux États parties de "s'efforcer de garantir qu'aucun enfant ne soit privé du droit d'avoir accès à ces services". (…)

D.E.I.-France prend acte, par ailleurs, de ce que l'État conserve la responsabilité de l'aide médicale à apporter dans les situations d'urgence aux étrangers en situation irrégulière.

S'agissant des familles précarisées et des jeunes en rupture familiale, D.E.I.-France insiste sur l'importance de leur assurer un accompagnement social de proximité adapté afin qu'ils puissent accéder au mieux et au plus vite à la C.M.U., et notamment aux dispositions concernant la couverture complémentaire qui comportent des aspects complexes pour les bénéficiaires et nécessitent des choix éclairés de leur part. À cet égard, les Centres communaux d'action sociale et les associations humanitaires devraient donc pouvoir rester parties prenantes du nouveau dispositif en participant à l'accueil, à l'information, à l'orientation, à l'instruction des dossiers et au suivi des familles et des jeunes."
Le transfert vers les Caisses primaires d'assurance maladie, dans des délais très courts, de compétences auparavant mises en œuvre par les départements (en matière d'aide médicale légale et de cartes santé) et par les Centres communaux d'action sociale (en matière d'instruction et de suivi des dossiers correspondants) soulève cependant des questions "techniques" qu'il reste à résoudre par voie législative (pour ce qui concerne les plafonds de ressource) et réglementaire ou contractuelle (pour ce qui concerne l'accompagnement social des bénéficiaires).
En effet, ni l'instauration de la C.M.U. au 1^er janvier 2000 et sa progressive montée en charge dans les mois qui ont suivi ni la non moins récente embellie économique n'ont bien entendu magiquement effacé la réalité des problèmes de santé auxquels le contexte de vie de familles en risque ou en voie de précarisation, ou encore de familles harcelées par leurs contraintes professionnelles, expose les enfants et les jeunes. Certaines conséquences sanitaires de ces situations s'expriment encore et toujours par les recours excessifs ou inappropriés aux services hospitaliers d'urgence, et ceci surtout dans les grandes villes qui n'ont pas pris l'initiative d'organiser et de coordonner, avec les professionnels concernés et pour l'ensemble de leur population, tant leurs dispositifs libéral et public d'urgences que leurs réseaux locaux de prévention et de soins.
Sans un effort conséquent et soutenu des collectivités territoriales (villes et départements) pour adapter et structurer, dans le cadre de leurs missions respectives, les prestations des services de proximité, la C.M.U. ne pourra à elle seule garantir, entre autres exemples : ni le dépistage et la compensation précoces des déficiences sensorielles ou des troubles de la parole des jeunes enfants ; ni les inégalités sociales en matière de statut vaccinal des adolescents ; ni la plus grande vulnérabilité psychosociale et la plus grande fréquence de pathologies banales non traitées chez les jeunes en difficulté d'insertion et/ou négligés d'une façon ou d'une autre par leurs parents.

D.E.I.-France estime donc que l'instauration de la C.M.U. ne doit pas être l'occasion ou l'alibi d'un désengagement des acteurs et des décideurs locaux pour ce qui concerne la prise ou la poursuite d'initiatives politiques territorialisées en faveur de l'accès réel des enfants, des jeunes et de leurs parents aux ressources sanitaires, préventives et curatives, de proximité.

                142.4 – Des initiatives politiques et territoriales

Selon une étude publiée par l'INSEE en octobre 2000, la France comptait, en 1996, 1,3 million de "travailleurs pauvres" (60 % d'hommes, 40 % de femmes), c'est-à-dire ayant eu une activité durant tout ou partie de l'année mais vivant avec moins de 3 500 francs par mois pour une personne seule, de 7 350 francs pour un couple avec deux enfants. Mais bien plus de personnes sont concernées par ce type de pauvreté :"au total, plus de deux millions de personnes de 17 ans ou plus - auxquelles il faut ajouter 830 000 enfants de moins de 17 ans - vivent dans un ménage de travailleurs pauvres".
Et il convient de joindre à ces données chiffrées celles, non précisément établies, relatives aux enfants de bénéficiaires du RMI et aux enfants de personnes vivant dans des situations de précarité économique et sociale majeures.
La plupart de ces enfants et de ces familles sont susceptibles d'être connues, dans la diversité de leurs réalités et de leurs besoins, par les services sociaux et médico-sociaux relevant des compétences des départements et des villes, exception faite, et d'ailleurs relative, des personnes et des familles — incluant celles qui résident en France de façon irrégulière - qui relèvent essentiellement de l'aide sociale et médicale de l'État. Les années 1999 et plus encore 2000 ont cependant été marquées par la volonté de l'État d'intervenir de façon plus affirmée aux côtés voire à la place de ces collectivités territoriales en faveur de l'ensemble des populations précarisées.
C'est dire, pour commencer, l'importance qu'il y a à interroger comme on l'a fait ci-dessus les moyens spécifiques que l'État entend mobiliser ou mettre en œuvre pour garantir par principe (notamment pour ce qui concerne la définition des plafonds de revenus) et pour accompagner en pratique (en particulier sur les plans social et éducatif) l'accès à la Couverture maladie universelle de toutes les familles concernées, mais aussi des jeunes de 16 à 18 ans qui y ouvrent droit.
Le "nouveau" partenariat, en matière de droit à la santé, instauré entre l'État, les organismes d'assurance-maladie (caisses primaires et organismes de couverture complémentaire) et les collectivités territoriales doit certes se manifester en faveur de l'objectif légitime d'assurer l'égalité des droits et des conditions d'accès aux droits sur l'ensemble et en tous lieux du territoire national. Mais il doit le faire sans inhiber ni entraver pour autant les initiatives politiques et territoriales qui, selon le principe de subsidiarité, sont ou seraient de nature à rendre plus adaptée, c'est-à-dire plus pertinente et plus efficace encore, la mise en œuvre locale de mesures améliorant l'accès aux services de prévention et de soins, et la qualité de ceux-ci, pour les enfants et les jeunes vivant dans des situations familiales ou sociales difficiles.
Au plan régional, la première génération des Programmes régionaux d'accès à la prévention et aux soins (PRAPS), institués par la loi d'orientation du 29 juillet 1998 relative à la prévention et à la lutte contre les exclusions et placés sous la responsabilité des Directions régionales et départementales des affaires sanitaires et sociales, est en voie d'achèvement. Ils tracent un cadre d'analyse et d'action jusqu'en 2003. Leur préparation et leurs débuts d'application ont bénéficié de façon variable, d'une région et même d'un département à l'autre, de la contribution des grandes villes ou des communautés de communes et des Conseils généraux. Quoi qu'il en soit, il apparaît au plan national que l'approche suivie et favorisée par ces PRAPS comporte une forte dimension sociale.
S'appuyant sur les autres dispositions de la loi du 29 juillet 1998 — mise en place, au niveau des hôpitaux, des Permanences d'accès aux soins de santé (PASS), mise en place de Réseaux de soins, programmes liés à la politique de la Ville, CMU — les premiers PRAPS ont d'emblée mis l'accent sur deux sujets prioritaires : la santé des jeunes et la santé mentale.

D.E.I.-France propose que soit rendu public un bilan spécifique portant sur les observations effectuées et les actions programmées au sujet de la santé, physique et mentale, des enfants et des jeunes à l'occasion de cette première génération de PRAPS, d'une part afin d'en favoriser l'évaluation, et d'autre part pour mieux guider l'élaboration des PRAPS qui suivront.

Au plan départemental, la valorisation et la diffusion de deux types d'initiatives devraient être envisagées. Elles intéressent l'une et l'autre les services départementaux de l'Aide sociale à l'enfance.
Plusieurs départements ont, depuis quelques années, le souci d'évaluer les coûts relatifs à la prise en charge de l'assurance personnelle et des frais de soins des enfants confiés à l'Aide sociale à l'enfance et dont les droits à la couverture maladie ne sont pas établis - notamment, depuis l'instauration de la Couverture maladie universelle, des enfants de moins de 16 ans. Ces départements le font certes dans un souci de réduire les dépenses afférentes à ce poste budgétaire (ce qui suppose que celui-ci soit clairement identifié dans leurs budgets primitifs et, plus encore dans leurs comptes administratifs).
Mais ils le font aussi, et sur cette base, dans le souci de piloter des programmes volontaristes de promotion de la santé, physique et mentale, et d'accès aux soins des enfants confiés dont on sait par plusieurs études que leur état et leurs besoins de santé posent des problèmes spécifiques et justifient l'organisation de réponses en conséquence. Ces programmes comportent aussi l'avantage notable de permettre de maintenir ou de restaurer les liens de l'enfant — et de l'administration - avec des parents souvent moins réticents à engager dialogue et coopération sur des questions de santé que sur des questions d'éducation.

D.E.I.-France estime qu'il serait opportun de mieux faire connaître les différentes initiatives prises par certains départements dans ces domaines, et que l'État encourage l'extension de ces initiatives à l'ensemble des autres départements.

Les troubles psychologiques* des enfants

Chacun à sa façon, le rapport conjoint de l'Inspection générale des affaires sociales et de l'Inspection générale des services judiciaires publié en juin 2000 sous le titre "Accueils provisoires et placements d'enfants et d'adolescents de M. Noves et Cathala cité supra : des décisions qui mettent à l'épreuve le système français de protection de l'enfance et de la famille" et l'étude annuelle de l'observatoire de l'enfance en danger de l'Observatoire national de l'action sociale décentralisée (ODAS), portant sur les données de 1999 transmises par les Conseils généraux et rendue publique en septembre 2000, ont mis en lumière une question ancienne mais à laquelle ce double éclairage semble donner un caractère d'actualité : celle de la forte prévalence de troubles psychologiques ou psychiatriques des parents et/ou des enfants dans les situations d'enfance en danger connues des services sociaux et/ou judiciaires.

Ce constat est dramatisé par celui de la faiblesse, quantitative et qualitative, des contributions apportées en ces domaines par les secteurs publics de psychiatrie mais aussi par les instituts de rééducation, ainsi que par les compétences médico-psychologiques affectées aux services et équipements de l'Aide sociale à l'enfance et de la Protection judiciaire de la jeunesse, voire aux Centres d'hébergement et de réinsertion sociale accueillant des parents avec leurs enfants.
Sans entrer ici dans le détail des causes et des conséquences de ces différents constats de prévalences et de carences, D.E.I.-France estime qu'il importe désormais d'éviter, en la dépassant, la pérennisation des malentendus portant sur les domaines et les carrefours de compétences des parties impliquées, et de rechercher plutôt les conditions du dégagement de réelles perspectives opérationnelles locales.

Aussi D.E.I.-France préconise-t-il la participation systématique et active du Directeur départemental des affaires sanitaires et sociales (voire des responsables des secteurs de psychiatrie adultes et infanto-juvéniles) aux côtés du Président du Conseil général, du Président du Tribunal de grande instance, du Procureur de la République, du Directeur départemental de la protection judiciaire de la jeunesse et de l'Inspecteur d'académie dans toutes les procédures d'élaboration et d'actualisation du Schéma départemental des établissements et services concourant à la protection de l'enfance, ainsi que dans les instances de coordination départementale susceptibles d'être créées en ce domaine.

En pratique, de telles coopérations pourraient déboucher dans un premier temps sur la passation et la multiplication de conventions territoriales d'objectifs et de moyens, encore très rarement observées, entre les secteurs de psychiatrie adultes et infanto-juvéniles et les services départementaux de l'Aide sociale à l'enfance, voire de Protection maternelle et infantile.
-        le droit de l'enfant malade d'être informé sur son état de santé et sur les soins qu'il requiert, et ceci en des termes appropriés à son degré de compréhension et à son contexte de vie ;
-        son droit d'exprimer son avis sur les soins proposés ou effectués, et de voir cet avis dûment pris en considération, surtout si ces soins sont angoissants, douloureux ou mutilants ;
le droit des enfants, et notamment des plus âgés, de participer de façon active à la définition, au déroulement

143 – Droits de l'enfant et qualité des soins

D.E.I.-France estime que l'examen par le Parlement du projet de loi sur les droits des usagers face au système de santé ne devrait plus être retardé, comme il l'a été courant 2000, au seul motif de la complexité de ses composantes relatives aux aléas thérapeutiques et au droit assuranciel alors qu'il comporte aussi d'importantes mesures en matière de démocratie sanitaire et d'accès au dossier médical.

-        D.E.I.-France insiste sur l'importance de ce que la situation spécifique des mineurs et la promotio